Seguros

¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores y cómo funciona?

El ser humano es, desde siempre, propenso a accidentes y a enfermedades de todo tipo y a todo nivel. Y a veces, atender algunos de ellos resulta demasiado caro y puede generar muchos problemas financieros. El seguro de gastos médicos busca ser un equilibrio en eso.
¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores y cómo funciona?
Crédito: Depositphotos
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“Más vale prevenir que lamentar”, esta frase aplica para el seguro de gastos médicos mayores, pues bajo la premisa de que todos somos propensos a accidentes y enfermedades, se recomienda que la población cuente con alguno, a pesar de contar con el seguro de una institución pública.

Y, ¿qué es concretamente un seguro de gastos médicos mayores? Se trata de un contrato que brinda seguridad financiera ante gastos de atención médica en caso de surgir algún imprevisto, como un accidente o una enfermedad, buscando que no exista un desequilibrio económico del asegurado.

¿Qué cubren? Las coberturas varían de acuerdo a la compañía que contrates. Por ejemplo, en el caso de accidentes, algunas pólizas ofrecen no pagar deducible en caso de un accidente.

Pero en general,  un seguro de gastos médicos mayores abarca desde gastos de hospitalización, atención médica, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y análisis clínicos, entre otros servicios profesionales. Esto dependerá de la compañía aseguradora y del plan que contrates. 

Pero además, puede incluir el servicio médico a domicilio, medicina alternativa, tratamientos dentales básicos o atención psicológica, aunque muchas veces estos derechos se desconocen, por eso, los expertos recomiendan que leas con mucho cuidado todas las especificaciones y los requisitos que piden.

Además de tener en cuenta todo lo anterior, es importante que consideres que los seguros tienen antigüedad, es decir, no cubren de manera inmediata al asegurado.

Otras cuestiones a considerar cuando vayas a contratar un seguro médico son los datos que debes proporcionar y la terminología, que a veces resulta compleja para comprender bien a bien lo que está inscrito en la póliza y que será crucial para saber si es el seguro adecuado para tus necesidades.

Es importante que definas si quieres un seguro para el país o para una visita al extranjero, pues no todos los seguros tienen esta modalidad, y aún si tiene la posibilidad de cubrirte en otro país, también tienen especificaciones particulares.  

A la hora de contratar tu seguro te van a cuestionar sobre tu salud, si tienes algún padecimiento y/o enfermedad crónica. De dar una respuesta falsa en este sentido podría afectar la validez de tu póliza.

Debes hacerte una idea de la suma asegurada que requieres, eso dependerá de tu edad y perfil y de la mano, el nivel de cobertura que deseas.

 En cuanto a los conceptos, debes tener en cuenta los siguientes:

1. Prima. Se refiere a la cantidad que debes pagar a tu compañía aseguradora para mantener la cobertura de tus empleados. En el costo de un seguro de gastos médicos, esto es lo primero que debes considerar, asegurándote de equilibrarlo con otros gastos como el copago, el deducible y el coseguro.

De acuerdo con el ciclo de pago, la prima se clasifica en única (un solo pago durante la vigencia del contrato) y periódica (pago mensual, semestral, anual, etc.). Mientras que se clasifica en fija (la cantidad de pago se mantiene constante) y variable (la cantidad a pagar varía) según el valor de la prima.

Ten en cuenta que a través de la prima que todos pagan es como se sustenta el seguro.

2. Copago. El seguro de gastos médicos para empleados puede incluir el copago, que es una pequeña suma de dinero abonada cada vez que se utiliza un servicio médico. El plan de seguro podría exigir el copago por una visita médica o por un medicamento con receta, aunque la aseguradora pague el resto después.  El seguro con copago es muy útil si tus colaboradores no acuden al médico con frecuencia, pero si realizan visitas frecuentes al consultorio médico considera elegir un copago accesible y consistente.

3. Deducible. Se refiere a la cantidad de dinero que tus colaboradores pagarán antes de que la aseguradora reembolse esa cantidad por reclamos médicos cubiertos.

Toma en cuenta que no todos los planes de seguro lo requieren, pero si tus empleados eligen un plan con un deducible alto pueden reducir sus primas mensuales. Eso sí, se recomienda que el deducible no supere el 5% de su ingreso bruto anual.

4. Coseguro. Es la cantidad que tus colaboradores deben pagar por los servicios médicos después de cubrir el copago o deducible de su plan de seguro. Por ejemplo: la aseguradora limita la cobertura de ciertos servicios a 80% de los cargos. Entonces, los beneficios del seguro cubrirían 80% del cargo por unos rayos x, mientras que el beneficiario pagaría el 20% restante, incluso si ya pagó su deducible.

5. Límite de gastos de bolsillo. Esta es la cantidad límite que tus colaboradores pagarán por los servicios en un año de plan. Una vez que pagaron los costos por su cuenta (generalmente a través de deducibles, copagos o coseguro), la compañía de seguros cubre los gastos al cien por ciento por cualquier servicio médico adicional.

Finalmente, te recordamos que puedes hacer uso de tu seguro de gastos médicos mayores cuando el total de los gastos derivados en una enfermedad o accidente son mayor que el deducible para ser considerado como un gasto médico mayor.

 

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