La automatización de la atención médica es la clave para eliminar el desperdicio Desglosamos el problema y cómo solucionarlo.
Por Ravi Ika •
Este artículo fue traducido de nuestra edición en inglés.
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Estados Unidos gasta una gran fortuna en atención médica cada año: alrededor de $ 4 billones, para ser exactos. Desafortunadamente, no todo este dinero se gasta sabiamente. Aproximadamente uno de cada cuatro dólares gastados en atención médica se desperdicia; eso es casi $ 1 billón desperdiciado anualmente. Este desperdicio se tiene en cuenta en el costo de las primas , lo que significa que una parte de la prima no agrega valor a los resultados de salud reales. Además de esto, la atención médica ya no es asequible para muchos, lo que lleva a millones de estadounidenses sin seguro o con seguro insuficiente. Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), había 30 millones de estadounidenses sin seguro; sin embargo, la cobertura de atención médica para estos estadounidenses costaría menos de $300 mil millones. Por lo tanto, solo una parte de los desechos podría cubrir a las personas con seguro insuficiente y sin seguro, y al mismo tiempo reducir el costo de la prima para todos los estadounidenses. Esto ayudaría a reducir la carga nacional de enfermedades, lo que es beneficioso para todo el país.
La forma en que se organiza, se paga y se brinda la atención médica en los EE . UU. implica una inmensa cantidad de transacciones operativas, administrativas, clínicas, financieras y de cumplimiento, lo que crea una industria de transacciones intensivas. Además, estas transacciones generan una enorme cantidad de datos históricos y concurrentes. Entonces, hasta que integremos de manera significativa todas las fuentes de datos para hacer que las transacciones sean más inteligentes y rentables a lo largo de la atención continua, la cantidad de desperdicio seguirá siendo alta y los estadounidenses seguirán sufriendo. Así es como podemos solucionar el problema de los desechos que afecta al sistema de salud estadounidense.
El desglose del despilfarro en el gasto sanitario
Hay tres cubos principales en los que caen los miles de millones de dólares derrochados en atención médica. Estos tres cubos son, en términos generales: desperdicio administrativo innecesario ($ 100 mil millones), abuso, uso indebido e incompetencia de médicos/hospitales ($ 400 mil millones) y costos médicos innecesarios afectados por medicamentos y falta de administración de la atención en el hogar ($ 400 mil millones).
Si bien esto puede parecer un número insuperable, varios factores crean este gasto derrochador. En primer lugar, dos partes principales controlan la mayor parte de cómo se gastan esos 4 billones de dólares: los pagadores (por ejemplo, las aseguradoras privadas, Medicare y Medicaid) y los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM). Debido a que determinan cómo se gasta el dinero, estas dos industrias ejercen un enorme control sobre cómo se administra la atención médica y cómo funciona la industria en general.
Durante décadas, las industrias de pagadores y PBM se han basado en bases de plataformas heredadas que no solo están fragmentadas sino que también tienen requisitos intensivos de capital humano para operar. Con procesos completos y fuerzas de trabajo basadas en la gestión de tareas transaccionales en torno a las plataformas heredadas existentes, no es de extrañar que la industria de la salud se haya resistido a la modernización. Por lo tanto, el viaje hacia la eliminación de los residuos sanitarios comienza con una revolución tecnológica y una adopción rápida.
Pagadores y PBM: dos industrias heredadas que necesitan una revolución tecnológica
El poder que ejercen los pagadores y los PBM es particularmente relevante para la cuestión del desperdicio en el sistema de salud, porque ambas industrias son significativamente anticuadas y necesitan transformación. A pesar de los avances tecnológicos a lo largo de las décadas, la industria de la salud y sus plataformas no evolucionaron con ella. Como resultado de este retraso, la brecha tecnológica es insuperable para estas plataformas heredadas. Por lo tanto, estas plataformas antiguas no solo no se comunican entre sí, sino que también tienen poca o ninguna capacidad para aprovechar las nuevas tecnologías, como la automatización de procesos robóticos (RPA), el aprendizaje automático (ML) y la inteligencia artificial (IA) .
Para respaldar la estructura de atención médica de EE. UU., la gran huella operativa comercial requiere que los pagadores tengan entre 15 y 20 departamentos diferentes para manejar las 2000 a 3000 tareas transaccionales administrativas, financieras, clínicas y de cumplimiento en las diferentes etapas de la prestación y gestión de la atención médica. Lo mismo suele ocurrir con los PBM. Debido a que los sistemas heredados están tan fragmentados y funcionan con tecnología anticuada, muchas de estas tareas son manuales y no pueden brindar inteligencia procesable en cada punto de atención. Con todo este procesamiento de transacciones inconexo, puede ver cómo podemos llegar rápidamente a casi $ 1 billón en desperdicio.
Entorpecida por las tecnologías heredadas, la industria de la salud no opera de manera eficiente e inteligente, lo que aumenta los costos médicos operativos e innecesarios. Dado que estas dos industrias determinan todo, desde el precio de los servicios, los medicamentos y los suministros de atención hasta la forma en que se brinda la atención, la falta de responsabilidad por los costos y la calidad crea un efecto dominó que se extiende a lo largo de la atención continua.
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La automatización es una oportunidad sin precedentes
La clave para abordar estos procesos engorrosos es la automatización. Al implementar plataformas modernas interoperables entre las diferentes partes interesadas responsables de administrar la atención de un paciente, podríamos reducir significativamente la cantidad de desperdicio administrativo que se necesita para completar estas transacciones y, al mismo tiempo, reducir los costos médicos innecesarios. Tal automatización podría reemplazar gran parte del capital humano requerido para hacer que los sistemas heredados funcionen, y ese talento luego podría reutilizarse en toda la organización donde se requiere un toque humano. Este capital humano reutilizado podría utilizarse para influir en los patrones de práctica y la responsabilidad de los médicos, hospitales y cualquier centro de atención y también para gestionar pacientes crónicos en el hogar para mejorar la calidad y los resultados de salud.
Por supuesto, el paciente es el más afectado por esto. La naturaleza inconexa de la industria de la salud actual significa que los médicos, farmacéuticos u otras partes interesadas en la prestación de atención en el continuo de la atención no tienen acceso inmediato a una vista de 360 grados del paciente. Estos sistemas transaccionales contienen y generan inmensas cantidades de datos históricos y concurrentes sobre pacientes, médicos, atención y resultados. Sin embargo, los sistemas heredados fragmentados son incapaces de aprovechar estos datos para el análisis en tiempo real requerido en el punto de atención, lo que lleva a una atención desarticulada.
El problema solo se exacerba cuando consideramos la gestión del cuidado en el hogar. Aproximadamente el 5% de la población representa el 50% del gasto total en atención médica, la parte no administrada de la atención administrada. Los pacientes con afecciones crónicas, discapacidades mentales o aquellos que requieren atención las 24 horas del día podrían ver una mejora significativa en la calidad y puntualidad de su atención si se utilizaran procesos automatizados impulsados por plataformas para administrar su atención. Esto ayudaría a reducir la carga cognitiva de las partes interesadas en la atención para atender correctamente las condiciones de sus pacientes. Y mediante el uso de inteligencia artificial y aprendizaje automático , incluso ayudaría a identificar oportunidades para una atención optimizada y mejorada. Esto no solo agilizaría la gestión de la atención de los pacientes en el hogar para que puedan reducir las visitas al hospital, sino que también permitiría que las partes interesadas en la atención atiendan a los pacientes de manera proactiva. Esto conduciría a mejores resultados de salud, mejor calidad de los proveedores y menos oportunidades de error humano.
Necesitamos integrar nuestra atención
La industria de la salud tiene que hacer un mejor trabajo al integrar la atención, y la RPA y la IA pueden ayudar con esto. Con la tecnología disponible hoy en día, no hay razón para que las plataformas no puedan evolucionar para derivar y brindar inteligencia procesable en cada punto de atención sin interrumpir el flujo de trabajo del proveedor para ningún paciente. Además, las plataformas creadas en la arquitectura nativa de la nube pueden ayudar a automatizar miles de millones de transacciones y análisis y obtener inteligencia procesable en los PBM y los pagadores. Si bien los sistemas heredados pueden migrar a nubes públicas, como Amazon Web Services o Microsoft Azure, solo las plataformas nativas de la nube pueden aprovechar el poder computacional bajo demanda disponible en las nubes públicas. Simplemente actualizar estos sistemas heredados y migrar a la nube conduce solo a la digitalización superficial de la atención médica.
Imagínese si pudiéramos integrar con éxito la inteligencia procesable en cada punto de atención al paciente. Los pacientes verían una atención más precisa y responsable y, en última instancia, una prestación de atención más integral por parte de su proveedor. Esto reduciría sustancialmente la carga de los médicos y otras partes interesadas en la prestación de atención, lo que también ayudaría a prevenir el agotamiento. Sin embargo, lo más importante es que nos ayudaría a asignar mejor nuestros recursos para brindar la atención adecuada a los pacientes que la necesitan, cuándo la necesitan y cómo la necesitan, que, después de todo, debería ser el objetivo principal de nuestro sistema de atención médica .
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Los pagadores y los PBM son agregadores de atención y necesitan una plataforma de administración más robusta que pueda manejar más que tareas transaccionales inmensas. La plataforma debe incorporar automatización e inteligencia artificial no solo para optimizar el capital humano, sino también para empoderar a los proveedores de atención con inteligencia procesable integral en tiempo real derivada de datos de atención históricos y concurrentes. Esto minimizaría el desperdicio y reduciría la carga nacional de enfermedades. La revolución tecnológica es simplemente el primer peldaño para eliminar los residuos sanitarios. Sin embargo, la transformación de la atención médica debe ir más allá de la tecnología. La atención responsable a través del riesgo compartido en todo el proceso de atención es otra oportunidad para eliminar el desperdicio de atención médica.
